性別を確認するサービスは、過去50年間でかなり進化してきましたが、まだ長い道のりがあります。画像クレジット：morefit.eu Creative
「ジェンダークィア」から「ジェンダーを肯定するケア」まで、LGBTQ +コミュニティの最新の用語は、古いアイデアに新しいラベルを打ち付けるだけではありません。私たちが現在患者とその医療ニーズを特定するために使用している言葉は、ケア提供者の目標がトランスジェンダーやジェンダー不適合の人々のニーズとより密接に一致していることを示しています。
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最良の部分？ジェンダーを確認するケアは、人口のごく一部を助けるだけではありません。それはすべての人の健康管理を改善しています。
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ジェンダー肯定ケアとは何ですか？
性別を確認するケアは、性別違和に関連する苦痛を軽減する一連の医療サービスについて説明しています。これは、最新版の「精神障害の診断と統計マニュアル」（DSM-5）で臨床的に重要であると定義されています。別の性別になりたいという強い願望に関連する苦痛または障害。
しかし、性別を確認するケアは、ホルモンや手術以上のものです。クーリー・ディキンソン病院のLGBTQサービスの元ディレクターであり、トランスヘルス・ノーサンプトンの臨床医兼教育者であるナース・プラクティショナーのJ. Aleah Nesteby氏は、「基本的には、人全体を見て、そのままの状態であると断言することです」と語っています。 EU。
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性別適合手術は、「性転換」を言うための新しい方法ではありません。そして、それは重要です。なぜなら、トランスジェンダーやジェンダーに準拠していない人々のアイデンティティや経験に名前を付けて説明する方法は、多様性、アクセスの公平性、同意という私たちの幅広い文化的価値観を反映しているからです。
以前は「性別適合手術」や「性別適合手術」などの言葉が受け入れられていましたが、今日では、出生時の性別適合はせいぜい非科学的な推測であり、自分の性別を確認できるのは個人だけであると認識されています。 2006年3月号の画期的な記事によると、性別について知っておくべきことがすべてわかっているわけではありませんが、それは幼児期に明らかであり、治療や条件付けの量が人の性別の生来の感覚を変えることはありません。 OAH Magazine of History の
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性別を確認するケアにより、患者は性別の特徴を変えることができ、心と体をより調和させると同時に、トランスジェンダーおよびジェンダー不適合または非バイナリー（TGNC ）顔は医療だけでなく社会的です。このタイプのケアは、不快気分の治療をはるかに超えて、術後の身体の身体的な違いやトランスフォビアと一緒に暮らすことのストレスを認識します。
最初のジェンダークリニック（つまり、移行関連のサービスを提供するセンター）が開業してから50年以上が経ち、ジェンダーを確認するケアはもはや実験的ではありません。 The Journal of Sex and Marital Therapy の2017年6月号では、性別違和の最良かつ最も効果的な治療法として説明されています。
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International Brazil Journal of Urology の2021年3月から4月の論文の背後にある著者は同意し、性別を確認するケアは非常に高い患者満足度を享受していると付け加えています。 2012年に発行された最新の世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）の標準治療（SoC）によると、満足度は87〜97％であり、後悔はまれで、わずか1.5％に達しています。
ジェンダーを確認するケアが必要なのは誰ですか？
すでに述べたように、性別を確認するケアは、性別違和のある人々に直接利益をもたらします。上記の InternationalBrazilian Journal of Urology の論文によると、世界中で約4,400万人が性別違和の診断を受けています。しかし、WPATHによれば、このような見積もりは実際の数値を過小報告している可能性があります。
DSM の以前の版では、別の性別になりたいという願望は、医師が治療することを目的とした病気として説明されていました。しかし今日、私たちは健康で正常な性同一性の多様性を受け入れています。それでも、性別違和は苦痛や障害を引き起こす可能性があり、この状態の人は、ホルモン、手術、その他の手順を通じて、体の一次性徴および/または二次性徴を変えたいと思うかもしれません。
American Journal of Public Health の2017年1月号によると、米国には約100万人のTGNCがおり、その数は今後も増加すると予想されています。ただし、TGNCであるすべての人がそうであるとは限りません。性別を確認するサービスを望んでいる、または必要としている。
これは、性別違和の診断が、人の性同一性や性的指向とは完全に別であるためです。たとえば、トランスジェンダーの人々は、出生時に割り当てられた性別とは異なる性同一性または表現を持っています。しかし、それは彼らが彼らの性的特徴を変えたいと自動的に意味するわけではありません、あるいはこの違いが彼らに性別違和によって特徴づけられるストレスまたは障害を引き起こすということを意味しません。
同様に、常に男性または女性のように厳密に感じていない人は、非バイナリ、性別不適合、性別の不適合、または性別を説明する別のラベルで識別する可能性があります。 Translational Andrology and Urology の2019年6月号によると、非バイナリの人々（「enby」または「enbies」とも呼ばれます）は急成長している人口統計であり、トランスコミュニティの約35％を占めています。 。男性や女性と同様に、エンビーはストレート、ゲイ、バイセクシュアル、アセクシュアル、または別の性的指向と同一視することができます。そして、他のトランスジェンダーの人々のように、エンビーは性別を確認するケアを求めるかもしれませんし、そうでないかもしれません。
しかし、性別を確認するサービスを希望する人々にとって、性別違和を治療するこのアプローチは圧倒的に成功しており、30年以上にわたって標準治療となっています。
ジェンダーを確認するケアは患者中心のケアです
最初の米国のジェンダークリニックは、社会的、法的、医学的移行を完了し、完全なバイナリをもたらした患者のみを受け入れました。異性愛者の男性または女性は、社会でそのように「合格」し、割り当てられた性別に関連する生殖能力を保持していませんでした。出生時に彼らに。
生殖能力の保持は人権の問題です。過去には、国の特定の地域と一部の診療所および民間診療所には、トランスジェンダーの人々が性別または性別を確認するケアへのアクセスに関する正しい文書が発行される前に滅菌することを要求する方針がありました。これらの方針は現在、重大な人権侵害として認識されています。
しかし、修正された法的文書を取得することへの障害はまだいくつかの州に存在し、再建性器手術を行う前に滅菌を主張する医療提供者がいます。それでも、患者は押し返し、出産することを犠牲にすることなく症状を治療する結果を達成するために彼らと協力する外科医を見つけています。
2001年に最初にジェンダーを確認するケアを求めたジェームズは、自分の選択肢を開いたままにしたいと考えていました。 （この話のためにインタビューされたmorefit.euの何人かは、プライバシー上の理由から、名前で識別するように求められました。）結婚した彼と彼の妻は、家族を育てるために相互体外受精（IVF）を使用しています。このプロセスでは、ジェームズからの卵子が収穫され、ドナー精子を使用して受精します。得られた接合子は彼の妻の子宮に着床します。ジェームズはすでに1回の採卵に成功しています。すべてがうまくいけば、彼の妻は正常で健康な妊娠を経験し、両親は両方とも子供と生物学的なつながりを持つことになります。
IVF技術は40年以上利用可能です。革新は、ジェンダーを肯定する治療からのジェームズの望ましい結果に高い優先順位を置くことにあります。ほとんどの医師が訓練を受けていたケアのモデルの下で、医療専門家はジェームズを評価し、診断し、彼の治療方法を決定しました。
一方、インフォームドコンセントモデルでは、性別を確認するケアのバックボーンであり、患者と医師の間のコミュニケーションは、患者が自分のケアについて知識に基づいた選択を行えるようにすることを目的としています。このアプローチはTGNC患者だけのものではありません。インフォームドコンセントにより、患者の満足度が全面的に向上します。 「時間の経過とともに、処方の世界のほとんどがインフォームドコンセントモデルに追いついてきました。そして今ではそれが標準治療と見なされています」とネステビーは言います。
「15年前に私が練習に入ったとき、誰が優秀でトランスジェンダーの能力があると見なされたかという点で、プロバイダーにとっての基準は非常に低かった」とネステビーは言う。 「今、期待は変化しました。患者、特に若い人々は、プロバイダーが彼らの選択肢について、典型的な標準治療の範囲外のものを含めて彼らと話すことを期待しています。」
ジョシュア・テンペニーのジェンダーを肯定するケアの経験は、この点を示しています。テンペニーは、男性として生活し、非バイナリとして識別されるマッサージセラピストです。彼が数年前に性器手術を求めたとき、彼は男性でも女性でもない非バイナリの結果を望んでいたので、彼は実験的アプローチにオープンな外科医を探しました、と彼はmorefit.euに話します。
最初の手順は完全には成功せず、外科医は修正を行うことを躊躇しましたが、テンペニーは、彼が想像した結果を達成するために、将来別のプロバイダーと再試行する可能性があると言います。すべての手順には合併症と失敗のリスクが伴い、その結果にもかかわらず、テンペニーは、底部手術の選択肢の小さなメニューに限定されないことが、力を与える経験であることに気づきました。
米国におけるジェンダー肯定的ケアの歴史
ジェンダーを肯定するケアの概念は、クリスティーン・ジョーゲンセンの男性から女性への移行が話題になった1952年に最初にほとんどのアメリカ人に届きました。米国で最初のジェンダークリニックは、1966年にジョンズホプキンスに開設されました。トランスジェンダーケアで最も影響力のある専門家に支えられて、ハリーベンジャミン国際性別不合協会（今日は世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH））が1980年代初頭に標準の担い手になりました。
しかし、80年代から90年代初頭にかけて、性別を確認するケアを求めることは孤立した経験であり続け、性別違和のある人は6歳以降にのみホルモンと手術にアクセスできる「実生活テスト」のような残酷な障壁がありました。対象の性別で成功する月、1年またはそれ以上。合格しなかったトランスジェンダーの人々にとって、実際のテストの危険性は、嫌がらせ、失業、ホームレスから暴力や死にまで及びました。
今日、トランスジェンダーの人々は自分たちのケアの基準を書き直しています。世界中で広く採用されているWPATH標準治療は第7版です。最新バージョンと現在のWPATH委員会の作成者には、トランスジェンダーの専門家が含まれます。TGNCのアイデンティティと、TGNCの人々の医療に関する文化的能力と専門知識を持っている人々です。さらに重要なことに、性別を確認するケアの利害関係者（TGNCの人々、その家族、およびその介護者）は、ヘルスケアへのアクセスを容易にし、インフォームドコンセントを使用して患者の個々のニーズに合わせて治療をカスタマイズできるようにしています。
これらの変更により、非バイナリとして識別されるイアンのような人々は、彼らが望むケアを受けることができます。 「2013年にケアの基準が非バイナリーの人々を含むように更新されたことを最初に知ったとき、HRT [ホルモン補充療法]を開始することを期待してボストンのフェンウェイヘルスに予約を入れました」とイアンは回想します。 「私はジェンダークィアであり、2001年からTに行きたいと思っていましたが、それを取得するためにバイナリトランスのふりをして自分のアイデンティティについて嘘をつくことをいとわなかったのです。」
それでも、SoCの過去のバージョンは、医療提供者によって開発された法律、健康保険の慣行、およびガイドラインに影響を与え続けています。 43歳のトランスジェンダーのLeviDiamondは、最近、外科医から、男性の役割で1年間生きるまで、（胸の外観を変えるために）上部の手術を行わないと言われました。トランスマスキュリン患者の乳房切除術と男性胸部の作成に関する現在のSoC基準では、実際のテストについては言及されていませんが、一部のプロバイダーは、これらの標準の古いバージョンに基づいて独自のガイドラインを作成し、ポリシーを次のように更新していません。ケアの進歩を反映します。
同様に、ケイティは、性分化の染色体の違いであるクラインフェルター症候群で生まれたことを知った後、性別を確認するケアを求めました。遺伝的にXXYであるクラインフェルター症候群の人には、出生時に男性が割り当てられます。 XXY核型を持っている兆候は、男の子のより一般的なXYとは対照的に、微妙で識別が難しい場合があり、クラインフェルター症候群の人は、XYの男性や男の子との遺伝的違いに気づいていないことがよくあります。
核型検査で医師の診断が確認された後、ケイティは内分泌専門医に紹介されました。クラインフェルター症候群の症状を治療するために男性ホルモンが処方されることがよくありますが、ケイティはエストロゲンの処方を求めました。彼女の要求を無視し、彼女のインターセックス診断に焦点を合わせて、ケイティの内分泌学者は彼女のテストステロンを処方しました。そうすることによって、彼は多くのトランスジェンダーの人々がケアを求める際に遭遇するバイアスと、ケアの「病理学」モデルの限界を例示しました。
テストステロンを9か月間摂取した後、ケイティは男性ホルモンが彼女に適していないことをこれまで以上に確信していました。数年後、彼女はより患者を肯定する医療提供者を見つけ、ホルモン療法の女性化を始めました。彼女が知っていた決定は、治療を開始してから数日以内でした。現在50歳のケイティは、性別を確認する手術を4回受けています。
ジェンダーを肯定するケアの革新
ワシントンポストの2018年2月の記事によると、性別を確認するケアが医学的に必要であるという医療専門家による承認と、TGNCの人々に対する差別を防止する法律の両方が、性別を確認するサービスの増加につながっています。 。健康保険の適用範囲により、ケアへのアクセスが拡大し、需要も高まっています。成長する市場により、より多くの専門家が性別確認サービスを専門とするようになり、より多くの手順が改善につながり、治療がより安全になりました。手術結果はまた、より審美的でより機能的です。
性別確認ケアが適用される一般的な順序（HRTの前のメンタルヘルスサービス、胸部手術、最後に下部手術）は変更されていませんが、プロトコルは進化しており、患者確認ケアモデルでは順序がより柔軟になっています。インフォームドコンセントとハームリダクションを使用します。
通常、性別違和のある人は、メンタルヘルスの専門家と一緒に性別を確認するケアを開始します。メンタルヘルスの専門家は、性別を診断し、優先順位を決定し、治療の次の段階に関連する懸念に対処するのを支援します。患者は、メンタルヘルス治療と連携してホルモン療法を紹介される場合もあれば、医師によって評価および処方される場合もあります。
性別を確認するケアは専門家が処理しなければならないというのはよくある誤解です。 「多くの人は、ホルモン療法を受けるには内分泌専門医に診てもらう必要があると考えています」とネステビーは言います。 「すべての人に必要なわけではありません。多くの場合、プライマリケアで管理できます。」彼女はHRTを糖尿病治療と比較します。糖尿病治療は通常プライマリケア提供者によって処理されます。
米国の33州で遠隔医療を使用して性別を確認するケアを提供するPlumeの共同創設者兼最高医療責任者であるJerricaKirkley、MDによると、TGNCの人々の約80％がHRTを求めています。 TGNC患者のHRTは通常、シスジェンダーの人々に典型的な血中濃度を達成するために、エストロゲン、テストステロン、および/またはホルモン遮断薬の投与を伴います。
外科的進歩
1960年代後半、トランスジェンダーの患者は、総称して「下手術」または「下手術」と呼ばれる手術の結果が、シスジェンダーの女性と男性の性器に似ていないことを警告されました。トランスジェンダーの女性にとって、陰茎が貫通する可能性のある膣は、手術の唯一の機能的目標と考えられていました。対照的に、セクシャルアンドリレーションシップセラピーの2013年11月号では、研究者は、患者の満足度が、ヘルスケアサービスが成功したかどうかを測定するための広く受け入れられているツールであると述べています。
1980年代後半までに、外科医は陰唇と陰核の作成である外陰形成術を提供し、新しい構造の感覚を維持することができました。近年、トランスフェミニン膣形成術の手術結果は文化的理想に非常に似ており、調査されたトランス女性の80％は、下部手術後にオルガスムでした、 The Journal of Sexual Medicine は2017年2月に報告しました。 プラスチックおよび再建手術は、2018年6月に、15年間にわたって治療を受けた1人の外科医の患者の94％が全体的な結果に満足しており、手順を繰り返すと報告されました。
トランスジェンダーの男性の下部手術も長い道のりを歩んできました。 2つの一般的なカテゴリがあります：metoidioplastyとphalloplasty。前者は、陰核（陰茎に類似した器官）の成長を含むテストステロン療法によって引き起こされる身体的変化を利用します。この大きなクリトリスは、性的機能と感受性を保持する陰茎になりますが、浸透するには短すぎる可能性があります。後者は、前腕、太もも、または腹部から採取した移植片を使用して陰茎を作成します。これは、シスジェンダーの男性のように見え、機能しますが、常に感覚を保持するとは限りません。
トランスマスキュリン下手術に対する患者の満足度に関する The Journal of Sexual Medicine の2021年5月号の記事では、3分の2が手術後の性器の外観に満足していましたが、3分の1しか満足していませんでした。性機能に満足していた。しかし、82％は、男性性に対する手術の影響に満足していました。
Translational Andrology and Urology 記事。今日、より大きな感覚を保持し、すべてのサイズの胸部の瘢痕を少なくするために利用できる方法があります。
「上」および「下」の手術に加えて、性別違和を軽減するために外観を男性化または女性化する他の手順には、ヘアライン矯正、鼻形成術および顎縮小を含む審美的手順のカテゴリーである顔面女性化手術（FFS）が含まれます。脱毛、乳首の入れ墨、ボーカルトレーニング、顔面の男性化手術、脂肪吸引、その他の美容処置も、性別違和の治療に役立つ場合があります。
脱毛は、健康保険を利用して下手術の費用を支払う人々のケアへのアクセスにおける重大なギャップとして浮上しています。それは、資格のある専門家によって提供される、医学的に必要な術前治療です。しかし、キャッチ22では、過去にサービスがカバーされていなかったため、健康保険を受け入れない診療所で脱毛が伝統的に提供されてきました。 「誰も保険の対象となる資格を持っていませんでした」とNestebyは説明します。 「今、あなたはこの必要なサービスを受けていますが、人々はまだポケットからお金を払わなければなりません。それは保険が手術をカバーし始めた後に私たちが気付いたアクセスの問題でした。」
ジェンダーを確認するケアにアクセスする方法
この記事の面接要求に応じた人々は、プライマリケア医による、またはサービスの行き届いていない性的マイノリティのためのクリニックを通じて、性別を確認するケアの検索を開始したと報告しました。ニューヨーク市のCallenLorde、サンフランシスコのLyon Martin、マサチューセッツ州グリーンフィールドのTapestryがすべてインタビューに参加しました。 「私はニューハンプシャー州コンコードにあるEqualityHealthCenterで素晴らしい経験をしました」とIan氏は言います。 「EHCはHRTのアクセスプロトコルとしてインフォームドコンセントを提供します。これは私の個人的な目標と好みによく合います。」
ジェンダーを確認するケアにアクセスする際の主なハードルは、TGNCの人々は一生の治療を必要とするため、多くの場合、教育を受けたトランスジェンダーのプロバイダーを見つけるだけでは不十分であるということです。
たとえば、患者が数百マイル離れたセンターで手術を受け、帰宅後に合併症を経験した場合、地域の救急医療サービスプロバイダーは、適切に治療するために、患者が受けた治療と、彼の体が期待とどのように異なるかを理解する必要があります彼のために。
同様に、膣形成術を受けたトランスジェンダーの女性は、シスジェンダーの男性または女性に適したケアとは異なる泌尿器科および婦人科のサービスを必要としています。しかし、2021年8月のJournal of Gynecologic Surgeryの論文によると、患者と医師の両方がプロバイダーの能力の欠如を報告しています。
トランスジェンダーコミュニティに奉仕することを使命とするクリニックを使用することも、有能なケアを保証するものではありません。実際、TGNCコミュニティに焦点を当てた大都市のプロバイダーによって治療されたあるインタビュー対象者は、HRTの一般的な副作用を誤って管理していると日常的に感じ、不快な症状が戻ったときに苦痛を引き起こしました。むしろ、ジェンダーを確認するケアは、TGNCケアを専門としない小さな町、かかりつけの医師、医療提供者からもたらされる可能性があります。
しかし、適切なケアを提供するには善意以上のものが必要です。それは継続的な医学的および文化的能力のトレーニングを必要とします。多くの患者は、有能なプロバイダーを見つけるために口コミ、トランスジェンダーコミュニティの掲示板、オンラインディレクトリに依存しています。トランスジェンダーを意識したケアプロバイダーのディレクトリは、メンバーに50時間のトレーニングプログラムを提供するWPATHグローバルエデュケーションインスティテュートを通じて入手できます。 （患者はここでケアの専門家であるWPATHメンバーを検索できます。）
「性別を確認するサービスは過去50年間でかなり進化してきましたが、それでもアクセスが大幅に不足しています」とカークリー博士は言います。 「プライマリケアは改善されていますが、医学部、看護学校、公衆衛生プログラムでは、性別を確認するケアの標準化されたカリキュラムはありません。まだ長い道のりがあります。」
最近では、COVID-19の時代に、遠隔医療がアクセスのもう1つのギャップである地理を埋めるのに役立っています。
「バーチャルケアはすべてのヘルスケアのダイナミクスを劇的に変えました」とカークリー博士は言います。保険は、新しいコロナウイルスのパンデミックの間に遠隔医療を日常的にカバーし始め、他の方法ではサービスにアクセスできなかったであろう患者がトランスアウェアプロバイダーを利用できるようにしました。 「COVID以前は[遠隔医療が効果的である]という疑問がたくさんありましたが、[シャットダウン]はモデルを実際に検証しました。医療提供の革新として、プルームや他のプロバイダーが性別を確認するケアを提供できるようになりました。」
それでも、ジェンダーを確認するケアに伴う変化は、TGNCコミュニティよりも多くの利益をもたらします。あらゆる分野の人々は、遠隔医療がもたらすアクセスの拡大と患者中心のケアの革命を高く評価することができます。
「シスジェンダーの異性愛者がジェンダーを確認するケアやトランスジェンダーの認知度について見ない利点の1つは、それがすべての人を助けることだと思います」とネステビーは言います。 「私たちが人々を入れる硬い箱に苦しむのはトランスジェンダーの人々だけではありません。私たちが人々をバイナリーに強制しないとき、誰もが勝ちます。」
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